双相障碍的认知行为治疗

在现时主流的心理治疗方法中，认知行为治疗（CBT）是公认的、最得到循证医学证实有效的治疗流派。

在西方发达国家，认知行为治疗早已经取代精神分析疗法，成为主流。在国内，虽然发展、普及速度较慢一些，但近年来也越来越受到重视，尤其得到临床精神科的认可。

这种疗法到底是什么？具体怎么进行的？如何能缓解精神心理障碍？这篇文章便来详细介绍并分析一下。

值得一提的是，近年来流行的“正念疗法”，其实就是从认知行为疗法上发展而来的，被称为“认知行为治疗第三浪潮”，下文也会展开分析。

01、认知行为治疗到底是什么？

认知行为治疗（CBT）一开始并不叫这个名字，而是分为行为治疗（BT）和认知治疗（CT），从发展历程上看，这个阶段可以视为第一代认知行为疗法。

行为治疗强调，个体的行为习惯里，有些是适应性的，有些是非适应性的。所谓非适应性的行为习惯，某种程度上指的就是异于健康人群的，比如逃避社交，忍不住反复洗手，成瘾行为等等。

行为治疗认为，非适应性的行为习惯是后天发展而成的，是导致个体出现心理问题及障碍的原因，但可以通过刻意的训练和行为引导来消除。

行为疗法的理论和技术方法的发展离不开实验，例如著名的巴甫洛夫的经典条件反射原理，斯金纳的操作性条件作用原理，还有其它学者实施的系统脱敏原理、模仿学习原理等等。

所以，行为疗法确实有科学理论依据和治疗作用，而且在社会各界被广泛引用。大家最常见到的奖惩制度，就是一种行为治疗。

认知治疗则更强调认知的作用，包括个体的具体想法、信念和思维方式。

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该理论的核心是，是认知影响个体的情绪、生理反应和行为。个体的精神障碍或者心理行为问题，与其功能不良性思维有关。这有点俗话说的“烦由心生”的意味。

这个“功能不良性思维”指的是什么？可以理解为不客观、扭曲的认知模式和想法。

在心理领域畅销书籍《伯恩斯新情绪疗法》一书中，列举了“十大认知扭曲”，它们包括：

非此即彼思维，又叫做两极化思维。比如，个体遇到一些挫折和失败，就彻底地否定自己，“我就是个无能的废物”。

以偏概全。比如，个体遭到了老师的不公平对待，便产生这样的扭曲认知：“老师们全都是坏的”，甚至是“人类都不是什么好东西”。

“应该”句式。比如，个体对自己和别的要求都非常高，总是觉得“我应该这样，绝对不能那样”，“他怎么能这样做，这是无法接受的”。这种强加于别人和自己的“应该”，会令人烦躁怨恨，引起情绪波动。

……

在这里就不一一列举了，仅简单介绍以上3个较典型和常见的。

因此，认知治疗认为，如果能将这些扭曲的认知予以纠正，就可以改善情绪和不良行为。

后来，行为治疗和认知治疗两者在理论、尤其是技术方法方面相互结合，便促成了“第二代认知行为疗法”，既重视纠正扭曲的认知，也借助于行为疗法的技术。

比如，利用提问、记录表来识别和梳理患者的扭曲认知，指导患者有意识地产生正确的认知，并结合暴露疗法、行为激活、放松技术等行为技术来缓解焦虑、恐惧情绪和回避行为。

至于详细的治疗方法和过程，北京回龙观医院精神科主任医师李献云曾在一篇专访中有详细讲解。

在从事精神心理障碍诊疗的早期，我也偏向于使用第二代认知行为治疗。对于常见的抑郁症、双相障碍及成瘾等精神心理疾病，第二代认知行为治疗确实是有效的，其中的厌恶疗法、暴露疗法确实能带来一定的治疗效果。

不过，正如很多学者指出的，第二代认知行为疗法是认知疗法+合理情绪疗法+行为疗法的产物，对年纪较轻、智力和文化水平较高的人更有效果。对拒绝改变信念的人，领悟能力差的人，效果并不好。

02、第三代认知行为疗法：正念

上个世纪90年代，第三代认知行为疗法兴起，包括正念认知治疗（MBCT），接纳与承诺治疗（ACT），正念减压训练（MBSR），辩证行为疗法（DBT）。

这4种疗法都与东方佛学密切相关，是基于正念发展而来的认知行为治疗，也就是近几年来中西方都比较流行的“正念疗法”。

那么正念疗法到底是怎么回事？

“正念”这个概念最初源于佛教禅修，是从坐禅、 冥想、参悟等发展而来，是一种自我调节的方法。有学者将其定义为是一种精神训练的方法。

在这种精神训练中，强调的是有意识地觉察、将注意力集中于当下，以及对当下的一切观念都不作评判和分析，只是单纯地觉察它、注意它。

比如，在正念减压治疗中，患者先选取一个可以注意的对象，可以是一个声音、词语、自己的呼吸、感觉等等，然后是放松地坐着，闭眼，进行呼吸放松练习，接着便将注意力集中于所选择的注意对象上。训练后，休息片刻，在从事其它正常的工作和生活。

而正念认知治疗中，则融合了“认知治疗”和“正念减压治疗”的方法。比如，抑郁症患者出现负面的想法和情绪时，可采取一种开放的、接受的态度来应对，通过打坐、静修或者冥想，集中注意力觉察自己的身体与情绪状态，并顺其自然，不作任何评判、分析和压抑。

还有辩证认知疗法，其一开始是用来治疗边缘性人格障碍的，后来逐渐应用于抑郁症、成瘾症、暴食症和进食障碍的心理治疗。

这种疗法认为，第一代和第二代认知行为疗法的最大缺陷在于过于强调“改变”，而这些很多患者身上是难以奏效的。所以，辩证认知疗法强调确认以及接受，而不是改变。

因此，治疗的核心便在于使患者能够容忍生活压力，以及学会自我接受，令他们认识到每一种想法和行为都是合力存在的结果，并达到一种的平衡状态。这就要涉及了佛教哲学的根本接受性原则，以及任何事情都是因缘和合而成的思想。

可以看出，正念疗法与传统的认知疗法的最大区别在于，传统的认知疗法着重于发现患者的非理性思维或者功能不良的思维，然后帮助患者懂得自觉识别并改变这些思维。

而正念疗法的核心不是去改变这些负性思维，而是采取较平和、耐心的态度去观察、接受这些思维，并与之共存；绝不要对这些思维采取排斥和厌恶的态度。

这也是第三代认知行为治疗对比第二代认知行为治疗的进步之处。第二代认知行为治疗对非理性思维的抑制和批判是有道理的，但其实不容易做到，如果不成功，就容易转化成一种强化。

“我知道自己的想法是不对的，但越是压它，越是批判，它越是窜得厉害，最后整个人就掉进去了，更加彷徨无助”，这是很多接受过第二代认知行为治疗但效果不佳的患者的感受。

所以，正念疗法的高明之处在于接受、关注当下而不是过去，这种不对抗和抽离的方法就是一种弱化。

而且，正念疗法往往是通过打坐、冥想和精神训练来进行的。已有科学研究证实，冥想可使大脑处于放松状态，产生内啡肽和大麻酚等，情绪相对平和，甚至有轻度愉悦的感觉。带着这种状态去觉察自己的思维和感受时，就可能会进一步弱化负性的情绪和思维。

03、认知行为治疗的利和弊

从以上的发展历程来看，逐代认知行为治疗都是对前一代理论和技术的完善，是不断在进步的，这是一点非常值得认可。

而且，经过循证医学证实，CBT是如今疗效最确切的心理治疗方法。无论是国内外，它都被视为大多数精神心理疾病的首选心理治疗手段，是得到公认的科学心理学疗法，被广泛应用于抑郁症、双相障碍及成瘾疾病的心理治疗。CBT在临床上所作出的贡献是值得认可的。

不过，基于多学科诊疗模式（MDT）的角度，并结合最新的科学心理学理论，尤其是记忆再巩固及病理性记忆理论，以及我们多年的跨学科临床实践经验来看的话，认知行为治疗的局限性也很明显。

我们在临床实践中发现，绝大部分精神心理障碍主要的心理根源是叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验所形成的病理性记忆。在这种病理性记忆的影响下，患者会呈现出情绪波动、认知偏差、行为问题、生理反应及身体感受等。

CBT是从认知、行为这两个角度切入，通过改变患者的认知、行为，从而改变情绪、生理反应及身体感受。这个角度是有科学依据的，但显然未触及根本，也不全面。

美国普林斯顿大学心理学教授丹尼尔·卡内曼（Daniel Kahneman）认为，大脑的运行分为两个系统：

以边缘系统为主的“系统1”的运行是无意识且快速的，完全处于自主控制状态，主要掌管情绪、条件反射等感性功能，这相当于大脑运作的短路径；

以前额叶为主的“系统2”的运行是以逻辑为基础的，在意识中处理信息，主要掌管思考、计算等理性功能，这相当于大脑运作的长路径。

大部分精神心理障碍患者的大脑运行中，是“系统1”出现了问题，表现为失去理性，剧烈的情绪波动，并引发灾难化的、或过于乐观的单向思维，这种单向思维又导致情绪恶化或者狂妄自大，进入恶性循环。

而CBT主要是在“系统2”层面进行处理，引导患者利用大脑的理性功能、即大脑的长路径去察觉这些问题，并想办法令其消退。

这需要反复练习、强化，耗时较长，就像回龙观的李献云医生说的，“慢工出细活”，需要“教练”（也就是心理治疗师或心理咨询师）的不断提醒和指导，是相对低效的。

而在“系统1”的运行中，首先产生的是极端的情绪，然后才是错误的认知、思维，这两者如同双胞胎，连接非常牢固。

说得通俗一点，重度患者几乎完全被病理性记忆所引发的病理性情绪控制了，有很多扭曲和错误的认知，有的患者甚至出现偏执性的人格改变，这个时候想让他们通过改变认知而扭转过来，实际上是很难的。

因此，如果不先处理情绪，从认知入手去纠正的话，治疗的难度极大；病情波动的风险也很大，本来进展良好，但一遇到较大的刺激，病理性情绪占了上风，患者的理性或会荡然无存。

而我们在临床中发现，如果利用深度催眠下的病理性记忆修复技术（TPMIH）对“系统1”的问题进行处理，也就是在深度催眠下，激活病理性记忆后，先处理病理性情绪，再纠正错误的认知，治疗难度就大大降低了。

再者，CBT的理论基础是具有局限性的。认知治疗的发展主要源于贝克和艾利斯。这两人最初都接受了精神分析的培训，虽然他们后来对其产生了质疑，但他们创立的认知疗法理论明显带有一些精神分析的影子。

比如，认知治疗的理论基础认为，功能性的不良思维或信念会引起的负性情绪和行为，那这些不良思维和信念是从哪里来的呢？这主要来源于童年的不良经历。

将原因都归结于童年经历，这与精神分析流派十分相似。但我们在临床上发现，原生家庭及童年经历确实对个体的影响是深刻的，但并不是全部病因。

有些患者在童年时期活泼开朗，家庭和谐，并没有经历过创伤事件。但步入少年期后，遭遇了校园欺凌，或者从互联网上吸收了一些不良信息，逐步形成叠加性心理创伤。

再加上如今互联网时代，信息发达，很多孩子很容易通过互联网接收到负面的信息，给他们带来不良的影响。

因此，CBT的理论基础是不全面的。不过，幸好，CBT在实际应用中并不特别注重于寻找根源。

另外，CBT无法做到精准化心理治疗，无法通过患者的症状，找到相应的病理性记忆。同时，CBT几乎无法对内隐记忆进行处理，毕竟，如果患者自己都想不出来、说不出来，认知行为治疗又如何能起作用呢？

而对于第三代认知行为治疗，也就是正念疗法，上文已经肯定过它的优点。不过，由于这与东方佛学的思想有密切关系，这不是每个人都能接受或者做到的，尤其是对于感悟力较低的人群，以及批判思维较强的西方人。

总而言之，对于广大的精神心理患者，认知行为治疗是利大于弊的，而且，其仍然在不断完善和发展中。

虽然，认知行为治疗对重度精神心理障碍患者效果有限，但对于轻度的、或者处于疾病初期的患者，其疗效是比较明显的。这也提醒广大患者和家属，对于精神心理障碍一定要早发现、早治疗！

对于大众来讲，CBT的可复制性和可操作性较强，获取成本较低。对于大多数患者和家属而言，在精神科药物治疗的基础上，结合持续的、专业的认知行为治疗，应该是目前最实际、最经济的治疗方案。

参考文献

1、沈渔邨精神病学第6版，陆林主编

2、伯恩斯新情绪疗法，[美]戴维·伯恩斯/著，李亚萍/译，科学技术文献出版社，2018年

3、辩证行为疗法及其临床应用的最新进展，陈胡丹等，四川精神卫生第29卷第5期，2016年

4、正念疗法——一种新的心理治疗方法，熊韦锐等，医学与社会第24卷第1期，2011年

5、正念疗法对青少年焦虑、抑郁及适应障碍的改善效果，董莹盈等，2019年